PCR検査結果確認申請

※記⼊漏れ・記⼊間違いがございますと結果が確認できない場合がございます。

※情報⼊⼒の際はくれぐれも記⼊漏れ・記⼊間違いのないようお願い致します。

※以下の内容は検査の実施及び検査結果の確認に必ず必要な内容です。

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検体採取日

(半角)西暦

検査結果確認用パスワード設定

数字5桁のパスワードは、ご⾃⾝が検査結果を確認する際に必要です。
クリニックが検査結果をWebサイトに反映する際も必要です。
必ずお⼿元に控えを残し、エントリーシート①にもご記⼊・返送ください。
ご利⽤が2回⽬の⽅は前回と異なるパスワードをご記⼊ください。

数字5ケタ